Cimi - modulo raccolta dati lavoratore

Cremona lì

(*)campi obbligatori

*Il sottoscritto

*nato il a

*Prov.

*Codice Fiscale

*Residente a

*Prov.

*Via/P.zza

*Telef.

*e-mail
(si prega indicare sempre un recapito telefonico ed eventuale e-mail)

*Stato civile

codice fiscale coniuge
(obbligatorio se coniugato o separato)

*QUALIFICA

*Attualmente dipendente dell’Azienda

*Sita nel Comune di

*Prov.

*CHIEDE l’integrazione della:

allegando: certificato medico o nr. protocollo, eventuale liquidazione inps/inail (se in possesso)
copia busta paga del mese precedente e del periodo dell’evento.

*IBAN:

*Banca/Posta

*Filiale di

Allega file

INFORMATIVA BREVE

“Il sottoscritto, ricevuta, letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del Titolare del Trattamento secondo le finalità riportate e preso atto che il trattamento è necessario all'esecuzione di del contratto di cui sono parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta e preso atto che in qualsiasi momento potrò esercitare i diritti: riportati negli Articoli da 15 a 22 del GDPR 2016/679,

Esprime il consenso al trattamento.

L’informativa completa si trova :

Nel caso di assenza del proprio medico di base, per poter avere il certificato di malattia è necessario chiamare la Guardia Medica al numero verde: 800 567 866
Il servizio è attivo:

 di notte: dal lunedì alla domenica dalle ore 20.00 alle ore 8.00
 di giorno: il sabato, la domenica, nei giorni festivi e prefestivi dalle ore 8.00 alle ore 20.00

Nel caso di assenza per visite mediche ambulatoriali e/o specialistiche durante la malattia avvisare per tempo l’Istituto (INPS) telefonando al n° 0372 481314 oppure inviando un fax al n° 0372 481270 o per posta elettronica MedicoLegale.Cremona@inps.it

Di seguito ricordiamo le prestazioni erogate dalla C.I.M.I.:

 malattia
 infortuni
 maternità per il periodo obbligatorio
 spese mediche come stabilito dalla cassa.

Si informano i lavoratori che, come stabilito dal Consiglio di Amministrazione, le pratiche di liquidazioni si prescrivono entro 15 mesi dalla chiusura dell’evento (malattia, infortunio o maternità).

Informativa Completa

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