campo obbligatorio(*) *Io sottoscritto : *Nato a : *il: *Codice Fiscale : *Residente nel Comune di : *Via: *Dipendente di : *con sede nel Comune di : Presento la seguente richiesta di integrazione spese mediche per l’anno 2017 *CURE TERMALI INPS/ASLTICKET SU SPESE MEDICHE SPECIALISTICESPESE PER PROTESI OCULISTICHESPESE PER PROTESI ORTOPEDICHESPESE PER PROTESI ACUSTICHESPESE PER HANDICAP DEBILITANTIRIMBORSO COSTO DICHIARAZIONE DEI REDDITICONTRIBUTO SOSTEGNO REDDITO ART.36/50 CPL (segnare con una crocetta le integrazioni richieste) Allego i seguenti documenti: *DOCUMENTAZIONE INPS PER CURE TERMALIDOCUMENTAZIONE ASL PER CURE TERMALIFOTOCOPIA DELLE RICEVUTE DEI TICKET PAGATIFOTOCOPIE DELLE PRESCRIZIONI MEDICHE E DELLE FATTUREBUSTA PAGA DEL RICHIEDENTERICEVUTA FISCALE E COPIA CERTIFICAZIONE UNICA OPPURE BUSTA PAGALETTERA LICENZIAMENTO ISCRIZIONE AL COLLOCAMENTO CON STATO DI DISOCCUPAZIONE (segnare con una crocetta i documenti allegati) *IBAN: *Banca/Posta : *Filiale di : Si ricorda che l’importo delle spese mediche rimborsate dalla Cassa, non possono essere inserite nelle dichiarazioni dei redditi. Il sottoscritto consapevole delle conseguenze che possono derivare da un comportamento non corretto si assume integralmente le proprie responsabilità. *Luogo e data : Allega file INFORMATIVA BREVE “Il sottoscritto, ricevuta, letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del Titolare del Trattamento secondo le finalità riportate e preso atto che il trattamento è necessario all'esecuzione di del contratto di cui sono parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta e preso atto che in qualsiasi momento potrò esercitare i diritti: riportati negli Articoli da 15 a 22 del GDPR 2016/679, Esprime il consenso al trattamento! L’informativa completa si trova : [group GDPR3][/group] EBAT CIMI CREMONA ENTE BILATERALE AGRICOLO TERRITORIALE CREMONESE Piazza Roma nr.2 – 26100 Cremona - Tel.: 0372/22638-25815 – fax: 0372/35908 - cimi.cremona@gmail.com PRESTAZIONI AMMESSE 1. CURE TERMALI RICONOSCIUTE DALL’INPS Fino ad un massimo di Euro 11,80/giornalieri 2. CURE TERMALI RICONOSCIUTE DALL’A.S.L. Fino ad un massimo di Euro 18,59/giornalieri 3. TICKET SU SPESE MEDICHE (compreso ticket su esami del sangue) Fino ad un massimo di Euro 50,00 per ogni prestazione 4. SPESE PER PROTESI OCULISTICHE (montature e lenti da vista) Rimborsate al 100% fino ad un massimo di Euro 250,00/annue (alla fattura va allegata la visita oculistica e/o misurazione della vista effettuata dall’ottico) 5. SPESE PER PROTESI ACUSTICHE Rimborsate al 50% fino ad un massimo di Euro 310,00/annue 6. SPESE PER PROTESI ORTOPEDICHE E CURE FISIOTERAPICHE Rimborsate al 50% fino ad un massimo di Euro 200,00/anno 7. SPESE PER ACQUISTO, NOLEGGIO, CURE FISIOTERAPICHE INERENTI AD HANDICAP DEBILITANTI, ADEGUATAMENTE DOCUMENTATE Rimborsate fino ad un massimo di Euro 500,00/anno 8. VISITE SPECIALISTICHE PRIVATE PARTICOLARMENTE URGENTI, ADEGUATA-MENTE DOCUMENTATE DA CERTIFICAZIONE MEDICA, Rimborsate fino ad un massimo di Euro 50,00 per ogni prestazione 9. RIMBORSO COSTO DICHIARAZIONE DEI REDDITI Rimborsate fino ad un massimo di Euro 23,00 per ogni dichiarazione 10. CONTRIBUTO SOSTEGNO REDDITO ARTT. 36 /50 CPL Rimborso complessivo di Euro 4.500,00 lorde per un massimo di 90 giorni (riparametrati in base alla percentuale tempo pieno/part time) Verranno accolte le richieste di integrazione per spese sostenute nell’anno e presentate a questa Cassa entro e non oltre FEBBRAIO dell’anno successivo. Le richieste dovranno essere accompagnate dalle fotocopie attestanti le spese mediche sostenute. L’importo globale stanziato è deliberato dal Consiglio di Amministrazione annualmente. È possibile una riparametrazione del rimborso richiesto in percentuale alla capienza stanziata. (aggiornamento del 29/10/2019) Δ Informativa Completa
